Wie ist die Grundlage der Versorgungsberechtigung?

Bei der Versorgung des Versicherten mit Hilfsmitteln gibt es eine Vielzahl von Kostenträgern. Da ca. 90% der Bevölkerung über die gesetzliche Krankenkasse (GKV) abgesichert ist, beziehen wir uns im Folgenden auf diese Art der Kostenübernahme. Es ist Aufgabe der GKV durch vertragliche Regelungen eine flächendeckende qualitätsgesicherte Versorgung mit Hilfsmitteln zu gewährleisten. Da ein Vertragssystem bei der Versorgung mit Hilfsmitteln besteht, können Versicherte nur Vertragspartner der GKV in Anspruch nehmen. Wird ein anderer Leistungserbringer (im Folgenden „Versorger“ genannt) beauftragt, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen.

Welche Voraussetzungen müssen Versorger erfüllen?

Versorger müssen gegenüber den Krankenkassen nachweisen, dass sie die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln erfüllen. Im Rahmen eines Präqualifizierungsverfahrens können sich Versorger von einer unabhängigen Stelle, der sogenannten Präqualifizierungsstelle, mittels eines Zertifikats ihre Eignung bestätigen lassen.

Verträge und Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Versorgern

Die gesetzliche Grundlage (§ 127 SGB V) sieht für die Vergabe von Hilfsmittelverträgen einen dreistufigen Aufbau vor.
1. Krankenkassen können Verträge im Rahmen von öffentlichen Ausschreibungen schließen. Derjenige Versorger, der die Ausschreibung gewinnt, versorgt dann für den Bereich der Ausschreibung alle Versicherten dieser Krankenkasse mit dem Hilfsmittel.
2. Verhandlungs- und Beitrittsverträge: Hierbei handelt es sich um Rahmenverträge, die von Krankenkassen(-verbänden) mit einzelnen Versorgern oder Versorgerverbänden geschlossen werden. Diese Verträge sind nach Abschluss für weitere Versorger offen. Wenn sie die nötigen Bedingungen erfüllen, können Versorger auch nachträglich dem Vertrag beitreten. Für alle Versorger, die dem Vertrag beigetreten sind, wird die Versicherung die Kosten der im Vertrag ausgeschriebenen Hilfsmittel übernehmen.
3. Vereinbarung im Einzelfall: Wenn für ein Hilfsmittel keine vertragliche Regelung mit Versorgern vorliegt, muss eine individuelle Vereinbarung geschlossen werden. Der Versorger reicht in diesem Fall einen Kostenvoranschlag bei der jeweiligen GKV ein. Diese prüft den Vorschlag. Sie kann dabei auch von anderen Versorgern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. Ein solcher Vergleich ist nur in diesem besonderen Fall gestattet. Nach der Prüfung entscheidet die Krankenkasse darüber, ob sie den Kostenvoranschlag genehmigt.